[村営公衆電信網利用許可申請書]

村長殿

[申請者]
氏名: 山口　某
住所: 山口県某村某々
電話: なし

[申請内容]
(用途)
発信[1] 件
受信[ ] 件

[利用を希望する日時]
2024年9月5日15時30分

(発信の場合は以下記入)
1.発信する形式
短文[◯] 長文[ ]
画像[ ] 動画[ ] 他[ ]

2.発信する際の名義
本名[ ] 仮名[◯]
仮名の場合は以下記入
[やまたろうX]

3.発信する内容
安全[◯] 勤務先等で危険[ ]

4.本文・画像等
[屁をこいたら部屋の外で猫が返事をしたよ。おれの話は聞きやしないのにおれの尻とは通じ合ってるね]

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以上申請いたします

署名（自署）____